■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호의2서식]

건강상태 확인서(단체)

1. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
2019-	강원도청소년활동진흥센터 강릉분소	2019 강원도 영동지역 청소년안전활동 동아리교류캠프

2. 건강상태 (질병, 장애, 특이체질 등)

연번	참가자명	성별	내 용

년       월       일

소속기관장                        서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]